FICHE D'ACCUEIL CHANTIER

Bonjour,

Afin d'enregistrer votre demande d'accueil sur le chantier, nous vous remercions de bien vouloir remplir, de manière très complète,
le formulaire d'accès ci-dessous, pour chaque personne devant accéder au chantier.
Tout formulaire incomplet ne pourra être traité.
IMPORTANT: Nous vous informons, que le premier accès au chantier se fera uniquement sur présentation d'une pièce officielle d'identité.
Sans ce document, nous ne créerons pas de badge d'accès.
Merci pour votre collaboration.
NB: Mettre "Néant" lorsque pas concerné.

Contrôle anti-spam (Tapez ci-dessous, le mot "ACCUEIL")*

ENTREPRISE

Nom ENTREPRISE *

Email ENTREPRISE*

Nom et prénom du demandeur (Entreprise)*

SALARIÉ / PERSONNE TRAVAILLANT SUR LE CHANTIER

NOM (salarié) *

PRÉNOM (salariél)*

NUMÉRO DE PORTABLE (du salarié)* IMPORTANT : Sans ce numéro de portable l'accès au chantier sera impossible (format 0000000000)

QUALIFICATION*

SECOURISME

SECOURISTE DU TRAVAIL ?*

Si OUI, lui remettre un signe de reconnaissance

AUTRES AUTORISATIONS

Habilitation électrique :*

Habilitation soudure :*

PERSONNE A CONTACTER EN CAS D'URGENCE

Nom et Prénom : *

Téléphone:* (format 0000000000)

S'ASSURER QUE LE COMPAGNON EST ÉQUIPÉ POUR LE POSTE

• Vêtements de travail:* Oui 

• Casque:* Oui 

• Chaussures ou bottes:* Oui 

• Lunettes:* Oui 

• Protections auditives:* Oui 

• Masques anti poussières:* Oui 

• Gants:* Oui 

• Outillage:* Oui 

PROCESSUS DE COMMUNICATION DES INFORMATIONS

1- Je lui donne le livret d’informations chantier Télécharger le fichier PDF ici
2- Je lui donne les consignes relatives au port des équipements de protection individuelle
3- Je lui décris le bâtiment à réaliser à l’aide du livret d'informations chantier
4- Je lui parle de l’organisation du chantier : les responsables, les équipes, les dispositifs de sécurité collective
5- Je lui donne les horaires du chantier
6- Je lui précise la localisation des accès et des circulations
7- Je lui donne les consignes particulières propres au chantier
8- Je lui fais visiter l’installation de chantier et je lui affecte une armoire vestiaire
9- Je lui indique l’emplacement de la pharmacie, du téléphone de secours, des affichages réglementaires et la conduite à tenir en cas d’accident
10- Je lui demande de respecter les consignes verbales quotidiennes de l’encadrement.

Fait à :*

Le:*

Nom et prénom de la personne qui a rempli cette fiche:*

Nom de la personne qui procède à l'accueil:*

IMPORTANT
Mettre impérativement en pièces jointes une copie complète de :
- DUE
- Carte nationale d'identité ou Carte de séjour (recto/verso)

Fichier joint (Max 5Mo)*
Si plusieurs documents, compressez tous vos documents dans un fichier .zip ou .rar:

En cochant cette case je confirme avoir pris connaissance de toutes les informations contenues dans ce formulaire d'accueil sur chantier et j'ai joint tous les documents demandés.*

Nous vous remercions d'avoir complété ce formulaire. Votre demande d'accès sera enregistrée dès réception, vérification et traitement de vos informations.
Vous pouvez, à présent, appuyer sur le bouton "Envoyer" ci-dessous.

* Champs obligatoires

Ce formulaire et ce site internet ont fait l'objet de déclarations spécifiques auprès de la CNIL,
agréments N°1741105 v 0 du 07/02/2014 et N°1741149 v 0 du 10/02/2014.

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